Kvalitetsindikatorer och Svenskt Anestesiregister

Idag vet vi, mestadels från undersökningar i utlandet, att kvalitén på våra anestesier är hög och t.ex. den omedelbara mortaliteten är låg och utgörs nästan till 100% av de patienter som preoperativt tillhör kategorin ASA4 och där det kirurgiska ingreppet görs i direkt livräddande syfte. Mortalitetstal mellan allt från 1/200 000 till 1/ 10 000 förekommer i litteraturen beroende på vilken slags mortalitet man anger. Om till exempel diskussionen vidgas till att fråga oss hur stor mortaliteten inom 30 dagar efter en operation är för patienter över 80 år blir vi sannolikt svaret skyldiga. Vi vet helt enkelt inte. Detta innebär att vi inte kan ge en patient eller kirurg råd om man ur överlevnadssynpunkt skall företa sig ett kirurgiskt ingrepp. Ett annat exempel på en frågeställning som vi inte kan besvara är incidensen av neurologiska komplikationer efter ryggblockader, eller ytterligare ett exempel, hur många oplanerade inläggningar över natten som förekommer på varje sjukhus efter dagkirurgi.

Myndigheterna (=Socialstyrelsen) reser för närvarande runt i landet och kontrollerar att klinikerna bedriver ett systematiskt kvalitetsarbete. Med detta menar man dels om man registrerar resultatet av våra anestesier, dels om man objektivt har identifierat några kvalitets-problem, och sist men inte minst om man gjort något åt dessa eventuella kvalitetsproblem. Det torde vara uppenbart att man inte nöjaktigt kan svara på dessa frågor utan att först ha någon form av registrering både av de anestesier som vi genomfört (vilket alla har), men dessutom har data som i statistisk form beskriver slutresultaten av anestesierna i fråga, det vill säga har data på ett antal kvalitetsindikatorer.

SFAI har under de sista månaderna haft en grupp som inför Förenings egna planerade framtida kvalitetsinspektioner försökt definiera kvalitetsindikatorer för anestesi-, intensivvårds-, och smärtverksamhet. Det förslag som finns nu upptar följande kvalitetsindikatorer för anestesiverksamheten:

1. Mortalitet inom 30 dagar efter op/anestesi för patienter > 80 år.
2. Incidensen av oplanerad intensivvård.
3. Incidensen av neurologiska skador efter ryggbedövning.
4. Patientens egen bedömning av postop smärta, illamående mm..
5. Patientens inställning till att undergå samma anestesi igen.

Registrering av genomförda anestesier vad gäller sådana "outcome-variabler" kräver registrering inte bara av de vanliga journaluppgifterna, som vi redan gör, utan även uppgifter som framkommer om man följer upp individuella patienter postoperativt. Det vore inte särskilt rationellt att på varje sjukhus bygga upp register för detta ändamål. Vi har därför i likhet med andra specialiteter tagit på oss detta ansvar inom specialistföreningen. Politikerna i vårt land liksom Socialstyrelsen menar att vi offentligt varje år skall redogöra för skillnaderna mellan olika sjukhus' resultat.

Svenskt anestesiregister har därför byggts upp genom en weblösning där anestesikliniker i framtiden förväntas registrera sina patienter under en del av året. Vi tror inte att man kan lyckas göra detta under hela året utan man får göra detta kontinuerligt och fullständigt under 1-2 veckor, så att ett representativt sample kommer att byggas upp för varje sjukhus. Till en början kan inte så begränsade patientmängder ge pålitlig statistik för varje sjukhus utan kräver inledningsvis att vi karaktäriserar våra resultat på lands- eller regionnivå, för att efter några år kunna ge siffror för varje sjukhus. Redan efter ett års registreringar kommer dock en lättavläst variabel som patienternas acceptans av en anestesi kunna avläsas någorlunda tillförlitligt på sjukhusnivå. Det kan nämnas att registret redan nu automatiskt omedelbart genererar fördelningsstatistik där det egna sjukhusets siffror jämförs med sjukhus av samma sort eller med landets alla sjukhus som finns i registret. Man kan också ta ut det egna sjukhusets registreringar som en excel-fil för att bearbeta sina egna resultat ytterligare.

Vi ser dessutom definierat strukturen för automatisk dataöverföring från det egna sjukhusets anestesijournaler, på samma sätt som görs i t.ex. intensivvårdsregistret, för att bygga upp en överföring av patientdata, anestesikod och operationskod (liksom eventuellt ytterligare variabler som vi i alla fall redan nu registrerar i anestesijournalerna) för att automatiskt jämföra med befolkningsregistret för att därmed ganska snabbt få tillförlitliga mortalitetsresultat 30 dagar efter anestesierna.

Kopior av registret kan också användas för mer specifik registrering av specialområden, även för enskilda forskningsprojekt, liksom för t.ex inträffade komplikationer som inte hänt under registreringsvecka.

Registrets status i juni 2007
Registret har gradvis byggt upp under de sista åren. Under hösten 2005 har representanter för 5 sjukhus av olika kategorier först träffats på ett internat för att granska frågebankens uppbyggnad. Under senare delen av hösten har sedan man under en vecka provregistrerat. Vid uppföljningsmöte i januari möttes vi åter i Uppsala för att gå igenom erfarenheterna av denna. I princip fann man att registret fungerar, men att en del modifieringar för att göra registreringsarbetet lättare var önskvärda. Detta arbete har genomförts under januari och februari 2006 varefter en ytterligare provregistrering gjorts på ytterligare några sjukhus. Parallellt med detta pågår nämligen inom Svensk Förening för anestesi och intensivvård ett arbete inom "Uppdragsgruppen för medicinsk kvalitetsrevision" där, bl.a. på den grund som finns eller blir registrerat i SAR, medicinska kvalitetsrevisioner redan har ägt rum och kommer att företas. Samtidigt har Socialstyrelsen äntligen godkänt de nya anestesikoderna som nu ingår i KVÅ-registret. Detta innebär att dessa nu lagts in i detta register. Från årsskiftet 2007-08 förväntas Sveriges anestesikliniker börja använda de nya anestesikoderna. Nu har vi nått till ett stadium där vi välkomnar alla landets sjukhus att vara med för registrering. Registret kommer således att vara klart att välkomna nya kliniker från hösten 2007.

Hur mycket arbete innebär det att registrera en patient?
Provregistreringen tycks peka på att:
För datainsamling och patientintervju plus registrering åtgår per patient ca 20 min. Troligen kan detta reduceras något om man får rutin på detta. Arbetsinsatsen, när det gäller att kontakta en patient postoperativt blir emellertid aldrig särskilt kort.

Vad kostar det i form av avgifter till registret?
Anestesiregistret har i princip byggts upp på programvara som är gratis (SQL-databasen MySQL på server med operativsystemet Linux). Detta gör att kostnaderna kan hållas nere men måste å andra sidan vara på en nivå som medger ytterligare utveckling särskilt av resultatgenerering och rapportering. Vi har tänkt oss att ha en avgift på ca hälften av det som intensivårdsregistret har, dvs 15000-20000 per år och anestesiklinik (verksamhetschefsområde). Liksom när det gäller intensivvårdsregistret får den enskilda kliniken stå för de utvecklingskostnader som för det enskilda sjukhuset drabbas av om automatisk dataöverföring till registret är ett önskemål eller om resultaten önskas åter på t.ex ett spread sheet av något slag.

Kontakt
lars.wiklund@surgsci.uu.se
eller
Tel.: 018-611 4851
eller
Fax.: 018-55 93 57

För att kunna använda detta system krävs Internet Explorer med versionsnummer 6 eller högre.